İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
Doküman No
KV-FR.01
Yayın Tarihi
02.09.2024
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
--
Sayfa No
1/3
HİZMETE ÖZEL
SİBER TEKNOLOJİ İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
1. Başvuru Yöntemi
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan
haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru
Usul ve Esasları Hakkında Tebliğin 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan
yöntemlerden biriyle başvurunuzu Şirketimize iletebilirsiniz.
BAŞVURU
YÖNTEMİ
BAŞVURU
METODU
BAŞVURU
YAPILACAK ADRES
BAŞVURUDA
GÖSTERİLECEK BİLGİ
Yazılı Olarak
Başvuru
Islak imzalı şahsen
başvuru veya
Noter vasıtasıyla
Altunizade Mah. Okul
Sokak Altunizade Sitesi D
Blok Daire 7 Üsküdar -
İstanbul
Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu
Kapsamında Bilgi Talebi”
yazılacaktır.
Kayıtlı Elektronik
Posta (KEP)
Yoluyla
Kayıtlı elektronik
posta (KEP) adresi
ile
E-posta’nın konu kısmına
“Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu Bilgi Talebi”
yazılacaktır.
Sistemimizde
Bulunan Elektronik
Posta Adresi ile
Başvuru
Şirketimizin
sisteminde kayıtlı
bulunan elektronik
posta adresiniz
kullanılmak
suretiyle
bilgi@siberteknoloji.com.
tr
E-posta’nın konu kısmına
“Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu Bilgi Talebi”
yazılacaktır.
Sistemimizde
Bulunmayan
Elektronik Posta
Adresi ile Başvuru
Mobil imza/e-imza
içerecek biçimde
Şirketimizin
sisteminde
bulunmayan
elektronik posta
bilgi@siberteknoloji.com.
tr
E-posta’nın konu kısmına
“Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu Bilgi Talebi”
yazılacaktır.
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
Doküman No
KV-FR.01
Yayın Tarihi
02.09.2024
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
--
Sayfa No
2/3
HİZMETE ÖZEL
adresinizi
kullanmak
suretiyle
2. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki
alanları doldurunuz.
Ad-Soyadı :
T.C. Kimlik Numarası / :
Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport
Numarası veya Kimlik Numarası
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri
Adresi
Cep Telefonu
Telefon Numarası
Faks Numarası
E-posta Adresi
3. Şirketimiz ile İlişkiniz
Şirketimizle
İlişkiniz
Müşteri
Eski Çalışan
Çalışan
Diğer
4. Talep Konusu
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
Doküman No
KV-FR.01
Yayın Tarihi
02.09.2024
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
--
Sayfa No
3/3
HİZMETE ÖZEL
Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi
ve belgeler başvuruya eklenmelidir.
5. Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz
Yanıtın 2’nci bölümünde sağlamış olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Yanıtın 2’nci bölümünde sağlamış olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini
istiyorum.
Yanıtın 2’nci bölümünde sağlamış olduğum faks numarama gönderilmesini istiyorum.
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun
Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu,
Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir
maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti
ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
Başvuruda Bulunan İlgili Kişi
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
